حقيقی حقوقی  
 

تلفن ADSL*

مركز مخابرات
وضعیت


نوع سرويس

ترافيک اضافه

سرويس

لطفاً نوع سرويس را انتخاب کنيد

نام*

نام خانوادگي*

نام (لاتين)

نام خانوادگي (لاتين)

نام پدر

شماره شناسنامه

محل صدور

كد ملي

تاريخ تولد

ميزان تحصيلات

شغل

زبان

 

نشانی

تلفن

فکس

همراه

کد پستی

صندوق پستی

پست الکترونيک

 

 لطفاً مبلغ فوق را پرداخت و کپی فيش ارسالی را از طريق فرم ذيل ارسال نماييد.

 شماره حساب جهت واريز مبلغ :

 - جاری مهر 0100391886006  بانک کشاورزی – به نام سيامک اميرمنوچهری نايين

 - جاری سيبا 0104101492006  بانک ملی شعبه کاوه – به نام سيامک امير منوچهری نايين

 بديهی است به درخواست هايی که مبلغ آن پرداخت نشده است ترتيب اثر داده نخواهد شد.

 

 

حداکثر 6 فايل قابل ارسال می باشد.                                          

به عنوان

فرمت قابل قبول jpg  با حداکثر وضوح 100 dpi  و حداکثر حجم 150 kb است.

> لطفاً پس از ارسال کليه فايل ها و تکميل مشخصات ، فرم را تاييد کنيد.